Ondergetekende vraagt hierbij een abonnement aan van het verenigingsblad 'Van den Herd' voor de aan de onderkant van dit formulier vermelde persoon en verklaart het abonnementsgeld bij vooruitbetaling te voldoen.
*
Titel: (Heer, mevrouw etc.)
*
Voorletter(s):
Eventueel tussenvoegsel voluit:
*
Achternaam:
*
Straat en huisnummer:
*
Postcode en woonplaats:
*
Telefoonnummer:
E-mailadres:
*
Ingangsdatum abonnement: (dag-maand-jaar)
-
-
*
Duur van het abonnement in jaren:
*
Akkoord met incasso van het abonnementsgeld:
Ja,
Nee
Zo ja, bank- of gironummer:
Onderstaand kunt u de adresgegevens van de ontvanger van het abonnement invullen.
*
Titel: (Heer, mevrouw etc.)
*
Voorletter(s):
Eventueel tussenvoegsel voluit:
*
Achternaam:
*
Straat en huisnummer:
*
Postcode en woonplaats:
*
Invullen verplicht!
2012-02-03
